普洱市農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)實(shí)施方案

　　為深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》、《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》和《云南省農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)工作方案》等文件的有關(guān)要求，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)模式，切實(shí)減輕農(nóng)村貧困患者墊資壓力和費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　在全市縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)“先診療，后付費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)模式，入院時(shí)患者不需繳納住院押金，出院時(shí)除結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用外，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和民政醫(yī)療救助經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行相關(guān)費(fèi)用結(jié)算，切實(shí)解決農(nóng)村貧困人員就醫(yī)看病籌資難問題，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　二、實(shí)施對象和范圍

　?。ㄒ唬?shí)施對象。

　　參加普洱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡農(nóng)村貧困住院患者及經(jīng)民政部門核實(shí)核準(zhǔn)的特困供養(yǎng)人員和低保對象中罹患疾病住院患者。

　?。ǘ?shí)施范圍。

　　普洱市縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括市、縣（區(qū)）級公立醫(yī)院（含婦幼保健院）、民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等。

　　三、工作流程

　?。ㄒ唬┤朐菏掷m(xù)。

　　符合條件的參保住院貧困患者，持醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件和扶貧、民政部門出具的貧困（含特困供養(yǎng)和低保）證明（證件）辦理入院手續(xù)，并簽訂《普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”協(xié)議》（附件1）后，無需繳納住院押金，直接住院治療。定點(diǎn)醫(yī)院只收存醫(yī)保卡和有效身份證明復(fù)印件。有條件的定點(diǎn)醫(yī)院要推進(jìn)信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)貧困患者身份精準(zhǔn)識別，減少提供相關(guān)證明材料的要求，方便群眾。

　　（二）費(fèi)用結(jié)算。

　　患者出院時(shí)，由患者結(jié)清除城鄉(xiāng)醫(yī)保補(bǔ)償和醫(yī)療救助部分外的個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用。

　　1. 對于能在出院時(shí)一次結(jié)清自付費(fèi)用的患者。費(fèi)用結(jié)清后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)歸還患者提交的相關(guān)證件。

　　2. 對于確有困難，出院時(shí)無法一次性結(jié)清自付費(fèi)用的建檔立卡貧困（含特困供養(yǎng)和低保）患者可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”延期（分期）還款協(xié)議》（附件2）（還款期限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)視具體情況與患者協(xié)商后確定），再辦理出院手續(xù)。

　　3. 對住院時(shí)間較長、醫(yī)療費(fèi)用較高的參?；颊撸t(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，自行制定醫(yī)療費(fèi)用分階段結(jié)算具體辦法，以防止墊付費(fèi)用過多，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　?。ㄈ┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金撥付。

　　各基本醫(yī)療保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助等經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，撥付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資情況，適當(dāng)縮短資金撥付周期，并積極探索開展醫(yī)?；痤A(yù)撥付制度。

　　四、實(shí)施步驟

　?。ㄒ唬┙M織啟動(dòng)。2017年9月20日前，市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門根據(jù)本方案，認(rèn)真組織、督促市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和民政醫(yī)療救助經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)等做好開展“先診療，后結(jié)算”制度的前期準(zhǔn)備工作。

　?。ǘ┤鎸?shí)施。2017年9月20日后，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng)“先診療，后付費(fèi)”服務(wù)模式工作。

　　（三）總結(jié)推廣。工作啟動(dòng)后，及時(shí)總結(jié)、推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，對全面實(shí)施階段進(jìn)行評估，進(jìn)一步調(diào)整完善工作方案，探索擴(kuò)大“先診療，后付費(fèi)”制度實(shí)施覆蓋面。

　　五、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立“先診療、后付費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)模式工作推進(jìn)小組，加強(qiáng)與有關(guān)部門協(xié)調(diào)，妥善解決試點(diǎn)工作中碰到的重大問題，確保工作順利開展。

　?。ǘ┣袑?shí)落實(shí)建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員和低保對象醫(yī)保待遇。各縣（區(qū)）要按照《普洱市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（普洱市人民政府公告第49號）和《普洱市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（普人社發(fā)〔2017〕124號）有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹執(zhí)行建檔立卡貧困人口醫(yī)療待遇優(yōu)先優(yōu)惠政策。

　　1. 認(rèn)真落實(shí)對建檔立卡貧困人員個(gè)人實(shí)行縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)的辦法措施，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付；

　　2. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用全額納入報(bào)銷；

　　3. 符合分級診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的建檔立卡貧困患者，在現(xiàn)有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高 5 個(gè)百分點(diǎn)；

　　4. 適當(dāng)降低建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)的起付線，大病保險(xiǎn)年度支付限額提高50%；

　　5.建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員和低保對象，符合民政重特大疾病醫(yī)療救助條件的，可以申請重特大疾病醫(yī)療救助。

　　各級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)和民政醫(yī)療救助經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)要根據(jù)相關(guān)部門提供的建檔立卡貧困人員基本信息，落實(shí)好建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員和低保對象醫(yī)療保障待遇。

　　（三）推進(jìn)“一站式”結(jié)算。一是各縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要積極協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、醫(yī)療救助等經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”信息對接和即時(shí)結(jié)算。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立綜合服務(wù)窗口，集中辦理救治對象住院費(fèi)用結(jié)算。三是各縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門要積極促進(jìn)醫(yī)療救治、醫(yī)療保障與救助等相關(guān)信息整合，利用信息化手段保障工作順利實(shí)施。

　?。ㄋ模┮?guī)范服務(wù)行為。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持“一日費(fèi)用清單制”，將每天費(fèi)用使用情況告知病人。要嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范性文件，以及相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和臨床路徑，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕貧困群眾看病負(fù)擔(dān)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照“先診療、后付費(fèi)”診療流程，為患者提供住院治療服務(wù)，對不能享受該優(yōu)惠政策的患者，及時(shí)做好政策解釋工作。

　?。ㄎ澹┩晟企w系建設(shè)。一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，嚴(yán)格審查患者有關(guān)證件和證明，確保信息準(zhǔn)確詳實(shí)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，將有關(guān)責(zé)任落實(shí)到人。對于把關(guān)不嚴(yán)，未嚴(yán)格審核患者身份、證件資料，造成不應(yīng)享受優(yōu)惠政策，甚至與病人串通惡意逃費(fèi)等行為的，應(yīng)追究相關(guān)工作人員責(zé)任。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立“惡意拖欠住院費(fèi)用”黑名單制度，對于惡意拖欠住院費(fèi)用的，有權(quán)終止為其提供“先診療，后付費(fèi)”優(yōu)惠政策（急危重傷病除外），并向醫(yī)保經(jīng)辦管理部門報(bào)告有關(guān)信息。醫(yī)保經(jīng)辦管理部門暫停其醫(yī)保待遇，直到所欠費(fèi)用全部還清。也可以根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，申請相關(guān)部門對惡意欠款人員實(shí)施制約或懲罰措施。但對于自付確有困難的，要協(xié)調(diào)多方予以救助。

　　（六）強(qiáng)化宣傳報(bào)道。各地要加強(qiáng)對建檔立卡貧困人員醫(yī)保待遇相關(guān)政策的宣傳解讀，確保建檔立卡貧困人員、特困供養(yǎng)人員和低保對象清楚繳費(fèi)政策，知曉醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等相關(guān)待遇。各縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視輿論宣傳工作，加大宣傳報(bào)道力度，充分利用報(bào)刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體形式，大力宣傳推行“先診療、后付費(fèi)”診療服務(wù)模式的內(nèi)容、目的和意義，及時(shí)宣傳本單位好的做法、成功的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)典型，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好形象，為試點(diǎn)工作深入開展，奠定堅(jiān)實(shí)的群眾基礎(chǔ)和營造良好的輿論氛圍。

　　附件：1. 普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”協(xié)議

　　2. 普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”延期（分期）還款協(xié)議

　　附件1

普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”協(xié)議

　　甲方（患者或法定監(jiān)護(hù)人）：                                                                                      .

　　乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：                                                                                                          .

　　為深入貫徹實(shí)施健康扶貧工程有關(guān)工作，有效緩解農(nóng)村貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，更好地向人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

　　一、甲方住院治療時(shí)，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證原件及身份證（戶口本）復(fù)印件等證明。

　　二、甲方住院期間可要求乙方每天向甲方提供住院費(fèi)用一日清單。

　　三、乙方須在甲方出院前 1-2 天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大概費(fèi)用和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致費(fèi)用，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

　　四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則乙方有權(quán)暫時(shí)留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

　　五、若甲方確因家庭困難無法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費(fèi)”延期（分期）還款協(xié)議》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

　　六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：                   乙方蓋章：

　　年    月    日

　　附件2

普洱市農(nóng)村貧困患者住院治療費(fèi)用“先診療，后付費(fèi)”延期（分期）還款協(xié)議

　　甲方（患者或法定監(jiān)護(hù)人）：                                                                                         .

　　乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：                                                                                                              .

　　因甲方暫時(shí)無力向乙方一次性繳納         年         月         日至         年         月         日住院治療費(fèi)用，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂延期（分期）還款本協(xié)議。

　　一、甲方欠乙方住院治療費(fèi)用總計(jì)人民幣             元（大寫         萬         千         百         拾         元         角         分）。該款項(xiàng)甲方分         次償還（還款日期分別為：                               ），至         年         月         日前還清。

　　二、甲方根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件，可在上述規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向乙方提前償還。

　　三、若甲方不能按時(shí)償還，乙方有權(quán)依照有關(guān)法律法規(guī)和本協(xié)議向人民法院提起訴訟，以維護(hù)合法權(quán)益。同時(shí)甲方今后不再享受乙方制定的“先診療，后付費(fèi)”的優(yōu)惠政策。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　五、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：                 乙方蓋章：

　　年    月    日

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